Vollmacht1 Authorisation1 Pouvoir1	Bitte vor dem Ausfüllen des Formblatts Rückseite beachten. / Please read the notes overleaf before completing the form. / Veuillez lire les remarques au verso avant de remplir le formulaire
Nr. der Anmeldung (des Patents) / Application/Patent No. / No de Ia demande (du brevet)
Zeichen des Vertreters (der Vertreter) / Representative's reference / Référence du (des) mandataire(s) (max. 15 Positionen / max. 15 spaces / 15 caractères au maximum)
lch (Wir) / l (We) / Je (Nous)2 bevollmächtige(n) hiermit / do hereby authorise / autorise (autorisons) par le présente3 Potter Clarkson (Association 414) And legal practitioners G H Carr D J Holt L Karnøe M Kramer O A Laing N D McDonald M Nichols R A Roberts J Sellin Chapel Quarter Chapel Bar Nottingham NG1 6HQ United Kingdom
Weitere Vertreter sind auf einem gesonderten Blatt angegeben. / Additional representatives indicated on supplementary sheet. / D'autres mandataires sont mentionnés sur une feuille supplémentaire.
mich (uns) zu vertreten als / to represent me (us) as / à me (nous) représenter en tant que
Anmelder oder Patentinhaber, / applicant(s) or patent proprietor(s), / demandeur(s) ou titulaire(s) du brevet,
Einsprechenden (Einsprechende), / opponent(s), / opposant(s),
für mich (uns) zu handeln in den durch das Europäische Patentübereinkommen geschaffenen Verfahren in der (den) folgenden europäischen Patentanmeldung(en) oder dem (den) folgenden europäischen Patent(en)4 und Zahlungen für mich (uns) in Empfang zu nehmen: / to act for me (us) in all proceedings established by the European Patent Convention concerning the following European patent application(s) or patent(s)4 and to receive payments on my (our) behalf: / à agir en mon (notre) nom dans toute procédure instituée par la Convention sur le brevet européen et concernant la (les) demande(s) de brevet ou le (les) brevet(s) européen(s)4 suivant(s) et à recevoir des paiements en mon (notre) nom:
Weitere Anmeldungen oder Patente sind auf einem gesonderten Blatt angegeben. / Additional applications or patents indicated on supplementary sheet. / D'autres demandes ou brevets sont mentionnés sur une feuille supplémentaire.
Die Vollmacht gilt auch für Verfahren nach dem Vertrag über die internationale Zusammenarbeit auf dem Gebiet des Patentwesens. / This authorisation shall also apply to the same extent to any proceedings established by the Patent Cooperation Treaty. / Ce pouvoir s'applique également à toute procédure instituée par le Traité de coopération en matière de brevets.
Diese Vollmacht gilt auch für eventuelle europäische Teilanmeldungen. / This authorisation also covers any European divisional applications. / Le présent pouvoir vaut également pour les demandes divisionnaires européennes qui pourraient être déposées.
Untervollmacht kann erteilt werden. / Sub-authorisation may be given. / Le pouvoir pourra être délégué.
Ich (Wir) widerrufe(n) hiermit frühere Vollmachten in Sachen der obenbezeichneten Anmeldung(en) oder des obenbezeichneten Patents (der obenbezeichneten Patente)5. / l (We) hereby revoke all previous authorisations in respect of the above application(s) or patent(s)5./ Je révoque (Nous révoquons) par la présente tout pouvoir antérieur, donné pour la (les) demande(s) ou le (les) brevet(s) mentionné(s) ci-dessus5.
Ort/Place/Lieu : Copenhagen, Denmark	Datum/Date :
Unterschrift(en) / Signature(s)6
Das Formblatt muß vom (von den) Vollmachtgeber(n) (bei juristischen Personen vom Unterschriftsberechtigten) eigenhändig unterzeichnet sein. Nach der Unterschrift bitte den (die) Namen des (der) Unterzeichneten in Druckschrift wiederholen (bei juristischen Personen die Stellung des Unterschriftsberechtigten innerhalb der Gesellschaft angeben). / The form must bear the personal signature(s) of the authorisor(s) (in the case of legal persons, that of the officer empowered to sign). After the signature, please print the name(s) of the signatory(ies) adding, in the case of legal persons, his (their) position within the company. / Le formulaire doit être signé de la propre main du (des) mandant(s) (dans le cas de personnes morales, de la personne ayant qualité pour signer). Veuillez ajouter en caractères d'imprimerie, après la signature, le (les) nom(s) du (des) signataire(s) en mentionnant, dans le cas de personnes morales, ses (leurs) fonctions au sein de la société.

bitte wenden / P.T.O. / T.S.V.P.